Ginekološki karcinomi

Ginekološki karcinomi koji se najčešće javljaju su karcinom endometrijuma, cerviksa i ovarijuma.

Karcinom endometrijuma

Najčešći ginekološki karcinom i četvrti najčešći oblik maligniteta kod žena u razvijenim zemljama. Postoje dva glavna tipa (tip I i tip II).

• Tip I – tipičan karcinom gradusa I ili II (u 80% slučajeva), koji ako se rano dijagnostikuje, ima odličnu prognozu.
• Tip II – ređi oblik karcinoma koji obuhvata tri podtipa tumora. Dijagnoza se postavlja u kasnijem stadijumu i ima lošu prognozu.

Terapija je hirurška, mada se često primenjuje i adjuvantna radioterapija. Hemioterapija se uvodi kod visoko rizičnih oblika i u kasnijim fazama. Prognoza je direktno povezana sa hirurškim staging-om.

Karcinom ovarijuma

Drugi najčešći malignitet reproduktivnog sistema. U 95% slučajeva nastaje u površinskom epitelu ovarijuma (epitelni ovarijalni karcinom). Može biti serozni, mucinozni i cistični. Agresivan je i kasno se dijagnostikuje. Manje agresivan tip, koji je nažalost i mnogo ređi, nastaje od germinativnih ćelija, stromalnih ili mešovitih tipova ćelija.

Terapija podrazumeva hirurgiju kao zlatni standard koja je praćena hemioterapijom.

Karcinom cerviksa

U zemljama u razvoju predstavlja najčešći oblik ginekološkog karcinoma. Uzrokovan je perzistentnom HPV infekcijom. Terapija u ranom stadijumu predstavlja hirurgija i zračna terapija, dok je u kasnim stadijumima zračna terapija uz hemioterapiju i adjuvantnu hirurgiju.

UZ nalaz u ginekološkim karcinomima

Tumer uterusa se može podeliti na:

• Karcinom endometrijuma
• Karcinom cerviksa
• Sarkom

Karcinom endometrijuma

Najčešće se javlja u šestoj i sedmoj deceniji života.

Transvaginalni UZ (TVUZ) je inicijalna dijagnostička metoda za pregled endometrijuma i miometrijuma. Nalazi na TVUZ nisu patognomonični za karcinom. On se može prikazati zadebljanjem endometrijuma, nehomogenom strukturom, iregularnih i loše definisanih ivica.

Nekada to može biti dobro definisan, uniformno zadebljan endometrijum ili kao polipoidna masa, tako da se ne može diferencirati od hiperplazije ili polipa.

Klinički protokol, baziran na UZ nalazu zadebljanja edometrijuma, preporučuje se kod žena u menopauzi sa vaginalnim krvarenjem. Ako je vrednost manja od 4mm, verovatno se radi o atrofiji endometrijuma. Ako je vrednost veća od 4mm ili se ne može tačno izmeriti treba se uraditi sonohisterografija. Pacijentkinja sa endometrijumom tanjim od 2mm, se dalje ne moraju pratiti. Fokalno zadebljanje ili poipodne mase je potrebno histroskopski bioptirati, a difuzno zadebljanje se klasično bioptira ili kiretira.

Kod žena u menopauzi bez simptoma ili na hormonskoj terapiji zadebljanje preko 8mm se smatra abnormalnim. Primena kontrasta pri UZ pregledu može povećati kontrast između karcinoma i normalnog tkiva i biti efikasan u postavljanju dijagnoze, kao i biti od velike pomoći u proceni pacijenta sa taknim endometrijumom nakon biopsije.

Karcinom cerviksa

Metod izbora je MR. U ranim stadijumima TVUZ može biti normalan. U odmakloj bolesti može se videti uvećan, nehomogen cerviks ili solidna ehogena cervikalna masa iza bešike.

Sarkom uterusa

Sarkomi uterusa predstavljaju retke tumore. Javljaju se u vidu nehomogenog zadebljanja endometrijuma ili kao loše definisan polipoidni tumor koji prominira u šupljinu materice.

Karcinom ovarijuma i jajovoda – UZ prikaz

UZ je metod izbora. Upotreba kontrasta povećava senzitivnost pregleda. Iako se pokušalo sa uvođenjem skrininga za karcinome ovarijuma koji podrazumeva TVUZ i merenje vrednosti TU markera – CA125, odustalo se od toka zbog nepouzdanosti i dosta lažno pozitivnih rezultata.

Cistadenom je benigna serozna lezija, koja se sonografski vizualizuje kao anehogena lezija cistične strukture, bistrog sadržaja sa tankim pregradama.

Mucinozni cistadenokarcinom se uglavnom sonografski vidi kao velika, multilokularna masa, koja je ehogena zbog mukusa i ćelijskog debrija.

Maligni tumor germinativnih ćelija (disgerminom) vizualizuje se kao heterogena, multilobulirana, solidna masa, sa zonama nekroze, fibrovaskularnim septama, povećanog protoka krvi na dopler sonografskom pregledu.

Metastaze se javljaju kao bilateralne solidne mase, povećane vaskularizacije.

Tumor jajovoda je redak tumor koji je patohistološki papilarni serozni adenokarcinom. Sonografski se može detektovati kao solidna ili solidno-cistična formacija, nekada izgleda kobasice.

Limfni čvorovi se na UZ pregledu mogu diferencirati (benigni od malignih), ali limit predstavljaju gojazni pacijenti i meteorizam. Udaljene metastaze u jetri se najčešće eksplorišu uz pomoć UZ-a. One se prikazuju kao solidne, hipoehogene, i mogu imati zone nekroze. Sonografski se teže uočavaju meta promene koje su izoehogene i manje od 10mm.

CT i MR nalaz pacijenata sa karcinomom cerviksa i endometrijuma

CT nije metoda izbora zbog lošeg kontrasta mekih tkiva kao i limita u prikazu infiltracije miometrijuma ili lokalnog širenja bolesti kod malih tumora. Ova metoda se obično koristi za procenu ekstrauterinog širenja bolesti u regionalne i paraaortalne LN kao i u slučaju koštanog širenja bolesti.

MR je metoda izbora za evaluaciju endometrijuma zbog dobrog prikaza mekih tkiva. Generalno karcinom endometrijuma je heterogenog, niskointenznog signala u odnosu na okolno tkivo na T2W i visokointenznog signala u poređenju sa normalnim miometrijumom. Takođe postoji rano kontrasno pojačanje u odnosu na normalan endometrijum, ali kasni u odnosu na miometrijum. Kontrasni MR bolje razlikuje dubinu infiltracije miometrijuma i širenje tumora kroz cerviks.

Kod karcinoma cerviksa osnovno je utvrditi da li postoji širenje bolesti u tkivo parametrijuma, kao i detekcija maligno izmenjenih LN.

CT kao metoda, ima mnogo limitiranosti, ali se koristi u planiranju radioterapije, dok je MR najtačniji modalitet u proceni proširenosti cervikalnog karcinoma.

Mikroinvazivni tumor (stadijum Ia) obično je nedetektabilan na T2W, ali se može vizualizovati na ranom arterijskom dinamičnom skenu kao područje sa svetlim pojačanjem. U stadijumu Ib imamo hiperintenzan ili izointenzan signal u odnosu na tipičan hipointenzan signal okolnog tkiva na T2W. U stadijumu IIa tumor infiltriše gornje dve trećine vagine sa prekidom hipointenznog signala vaginalnog zida. IIb stadijum je stadijum u kome karcinom infiltriše parametrijum. Odlikuje se fokalnim ili difuznim gubitkom signala i iregularnom granicom između tumora i parametrijuma. IIIa stadijum podrazumeva širenje cervikalnih masa u donju trećinu vagine, dok IIIb stadijum podrazumeva infiltraciju zida karlice.

Zamka za utvrđivanje veliĉine tumora može biti lažno pozitivan rezultat zbog zapaljenske reakcije usled konizacije.

Veličina tumora od preko 4cm je indikacija za hemioterapiju, čak i ako ne postoji invazija parametrijuma.

CT i MR nalaz kod pacijenata sa karcinomom ovarijuma

Limit CT se odlikuje u lošoj diferencijaciji mekih tkiva, dok je MR metoda izbora, naročito kada se snimanje radi sa kontrastom. MR može isključiti malignitet kog suspektnih lezija viđenih na UZ-u kao što su benigne promene poput endometrioze, dermoidne ciste ili fibroma.

MR nalaz koji moţe uputiti na malignitet su lezije veće od 5cm, bilteralne mase, vegetacije, cistične lezije sa iregularnim zadebljanjem zida ili zadebljanje septa preko 3mm, mešovite, cistično-solidne promene, dominatno solidne mase, kao i pojava nekroze u solidnim masama.

Stadijumi

Rak jajnika najčešće koristi FIGO kriterijume. TNM klasifikacija je takođe definisana od strane Američkog Zajedničkog komitet za rak (AJCC – American Joint Committee on Cancer). Definicije T stadijuma odgovaraju na nekoliko stadijuma koje je FIGO prihvatio. Stadijum I i II se smatraju ranom fazom bolesti i ograničena je na jajnike (stadijum I) ili karlicu (stadijum II). Stepen III i IV spadaju u uznapredovalu bolest, sa tumorom ograničenim na abdomen (stadijum III) ili proširenje izvan abdomena, ili sa parenhimskim metastazama u jetri, slezini, nadbubrege, bubrege (stadijum IV).

Tumor se može širiti lokalno, peritonealno, hematogeno i limfogeno. Distanca manja od 3mm između tumora i zida karlice ukazuje na invaziju karlice. Velika količina ascita može ukazivati na infiltraciju peritoneuma. Tumor najpre metastazira u paraaortalne i ilijačne LN, a kasnije u ingvinalne i LN u slivu a.iliacae externe. Granična veličina urednog LN je 10mm, dok se svako povećanje kraćeg transverzalnog dijametra smatra metastastki izmenjenim LN. Površinske metastaze na jetri spadaju u stadijum III, dok parenhimske metastaze jetre pripadaju stadijumu IV.

PET-CT u dijagnostici karcinoma cerviksa

Ova metoda se ne radi rutinski. Potreban je kod planiranja raditerapije, praćenja tumora nakon terapije (povećana resorpcija FDG posle operacije ide u prilog lošoj prognozi), kao i za praćenje mogućih recidiva tumora.

PET-CT u dijagnostici karcinoma ovarijuma

Glavni benefit ovog pregleda je detektovanje udaljenih metastaza u planiranju terapijskog pristupa. Kod recidiva tumora PET daje tačnu lokalizaciju i veličinu tumora.

PET-CT u dijagnostici karcinoma endometrijuma

Povećano preuzimanje FDG u tumoru igra veliku ulogu u prognostičkom faktoru. Takođe omogućava detekciju malih, izmenjenih LN (4mm ili manji) kao i recidiva tumora.