Sadržaj
Pregledi pre otpočinjanja lečenja treba da omoguće procenu lokalne i regionalne proširenosti bolesti, procenu postojanja metastatske bolesti, prisustvo drugog primarnog tumora i procenu koji vid lečenja treba da se primeni.
Svaki klinički pregled podrazumeva dobro uzetu anamnezu i valjan fizikalni pregled.
Anamneza sadašnje bolesti uzima se hronološkim redom, od pojave prvih simptoma i znakova bolesti do pregleda. Ličnom i porodičnom anamnezom dobijamo podatke o faktorima rizika.
Fizikalni pregled bolesnika svučenog do pojasa treba obaviti u sedećem, odnosno stojećem položaju, sa spuštenim, a zatim i podignutim rukama, kao i u ležećem položaju. Razlog za klinički pregled moze biti: poremećaj u razvoju, povreda, bol u dojci, zapaljenje, vlaženje iz bradavice, čvor u dojci, uvećanje limfnih nodusa pazušne jame, sistematski pregled. Pregledu treba da prethodi razgovor sa bolesnikom. Obaveštenja dobijena tokom razgovora su neophodna za postavljanje ispravne dijagnoze i procenu prognoze bolesti.
Pre pregleda dojke je potrebno uzeti anamnezu o sadašnjoj bolesti, ličnu anamnezu, anamnezu menstruacijkog ciklusa, i porodičnu anamnezu.
Istorija bolesti – Anamneza
Uvek treba pitati za uzrast i bolesti ili operacije u toku života (lična anamneza). Posebno treba tražiti poznate faktore rizika za rak dojke:
- genetske (nasledna opterećenost)
- postojanje zloćudnih tumora dojke u familiji po uzlaznoj i bočnoj liniji (majka, sestre, tetke, bake).
- hormonske (rana menarha, kasna menopauza, neradjanje, kasni prvi porodjaj-posle tridesete godine, dugotrajna upotreba estrogenih hormona)
- uzrast u vreme dobijanja prve menstruacije, regularnost ciklus;
- hormonski status, menopauza ili ne, datum menopauze;
- dan (period) menstrualnog ciklusa u vreme pregleda;
- postojanje premenstrualnog sindroma dojke(bol u dojkama pred menstraciju);
- prethodno uzimanje hormona u terapijske svrhe (kontracepcija da ili ne), priroda hormona (estrogeni, progestativi, androgeni) precizirati duzinu uzimanja i dozu lekova;
- broj trudnoća i godinu prvog porodjaja;
- faktori okoline (način ishrane i dugotrajna izloženost stresu)
- česta i ekscesivna upotreba zivotinjskih masti u ishrani, gojaznost, strah
Ukoliko postoji tumor u dojci, treba saznati vreme proteklo od otkrivanja do pregleda, kako bi se tačno odredilo eventualno uvećanje volumena tumora na osnovu iskaza bolesnika što može pomoci u dijagnostici brzine rasta tumora.
Pregled dojke
Pregled se obavlja inspekcijom i palpacijom.
Pregled bolesnice treba uraditi u sedećem odnosno uspravnom polozaju sa rukama spuštenim uz telo i potom podignutim iznad glave i u ležećem položaju. Ležeći položaj omogućava da se tkivo dojke “razlije” preko zida grudnog koša, visinski promer žlezdanog tkiva dojke se smanji što olakšava pregled, posebno kada su dojke voluminozne i/ili hipertrofične.
Dojka je zbog pedantnosti pregleda i potencijalnih patoloških stanja podeljena na sedam regija.
Inspekcijom se procenjuje asimetrija u veličini, izgledu i obliku dojki, izgled i venski crtež u koži, uvlačenje, zaravnjenost, namreškanost, otok ili čvorići u koži dojke ili bradavice.
Palpacija podrazumeva pregled obe dojke, obe pazušne, natključne i potključne jame. Palpira se šakom položenom na dojku prema zidu grudnog koša. Sadržaj iz izvodnih kanalića istiskuje se pritiskom jagodice prsta na areolu i bradavicu i nanosi na predmetni staklo radi citološkog pregleda.
Inspekcija
Inspekcijom se traži/treba tražiti
- simetrija u volumenu dojki, asimetrično, patološko ili diskretno uvećanje volumena jedne dojke, patološki venski crtež u koži jedne dojke;
- uvlačenje bradavice i/ili areole, što može biti sumnjiv znak; malinast izgled uz pojačano perutanje kože bradavice dojke što može uputiti na postojanja Morbus Paget;
- U nivou kože dojke izvan areole i bradavice: namreškanost, zaravnjenost, kožna jamica, koje se mogu pojačavati angažovanjem grudne fascije, odnosno podizanjem ruku ili pritiskom bokova šakama bolesnice. Ovi znaci ukazuju na zahvaćenost ligamentoznih pregrada izmedju režnjeva dojke tumorom, odnosno na njegov infiltrativni rast.
Otok kože dojke sa izgledom kore pomorandže (p’eau d’orange), udružen sa ili bez rumenila ograničenog na deo dojke ili je zahvata u celini, upućuju na rak dojke u evolutivnoj fazi. Ovakav izgled dojke moze postaviti diferencijalno dijagnostički problem sa zapaljenskim procesom dobroćudne prirode, najčešće bakterijske, posebno kod mladih žena ali onda nije praćen asimetričnim uvećanjem limfnih nodusa u pazušnoj jami.
Prisustvo čvorića u samoj koži i potkoži (kao znaka zahvaćenosti kože zloćudim tumorom), ili satelitskih čvorića, retko je tokom prvog pregleda. Ranice, ulceracije kože koje su posledica razaranja kože malignim tumorom sreću se, najčešće, kod starijih osoba sa uznapredovalim rakom dojke tipa skirusa.
Na žalost, tokom prvog pregleda mogu se videti i veoma uznapredovale forme raka dojke sa velikim, inficiranim ranjavim površinama koje imaju težak zadah, kapilarno krvave ili pak iz patološki izmenjenih krvnih sudova uz uvećane limfne noduse u vratu i/ili udaljenim metastazama. Tada se konstatuje, a ne dijagnostikuje proširena bolest sa malim šansama za produženje života bilo kojim vidom terapije.
Pregled dojke: Palpacija
Palpaciju treba otpočeti posle informacije u kojoj dojci je bolesnica napipala eventualni tumor i to uvek od suprotne, uslovno zdrave dojke.
Treba je raditi šakom položenom na dojku prema zidu grudnog koša kako bi se imao osećaj trodimenzionalnosti koji se gubi pri pregledu vrhovima prstiju. Prvo treba odrediti konsistencija i homogenost žlezdanog tkiva dojke.
Palpacijom treba pregledati kompletnu mlečnu žlezdu ne zaboravljajući njen pazušni produžetak ni obod koji, posebno kod “evropskog” tipa dojke, može biti veoma širok. Ukoliko se palpacijom pronadje jedan ili više tumora u dojci treba im precizirati:
- tačan položaj tumora u odnosu na areolu i kvadrant dojke kome pripadaju i pritom odrediti udaljenost od areole ili bradavice, najbolje prema zamišljenoj kazaljki na satu a vrednosti izraziti u milimetrima ili centimetrima;
- oblik (opisno i prepoznatljivo npr: ovalan, režnjevit, nepravilan);
- veličinu, sve tri dimenzije, merenjem centimetrom, i notiranjem najvećih dijametra (širine, dužine i visine -poslednja aproksimativno);
- konsistenciju (meko, elastično, tvrdo);
- površinu i njenu homogenost;
- odnos prema okolnom žljezdanom tkivu, (jasno ili nejasno razgraničen, utopljen ili urastao u okolno žljezdano tkivo);
- odnos prema podlozi (pokretan u odnosu na grudnu fasciju ili urastao u fasciju ili grudne mišiće, odnosno fiksiran za zid grudnog kosa);
- odnos prema površini, koži, koja može biti pokretna, nezahvaćena (pasivno povučena) ili prorasla tumorom (aktivno angažovana);
- osetljivost (bezbolno/ bolno);
- stanje regionalnih limfnih nodusa (pazušne jame obostrano, nadključne i podlkjučne jame obostrano i hilus jetre).
Curenje iz bradavice dojke krvavog sadržaja bilo da je u pitanju sveža krv, delom hemolizovana, crvenobraon ili crna, (hemolizovana) ili pak bistre tečnosti do gustog, obično zelenkastog sadržaja ispituje se pritiskom jagodice kažiprsta na areolu oko bradavice tako da se sadržaj iz ispunjenog kanalića istiskuje. Pri tom treba uzeti kap sadržaja na predmetno stakalce i pripremiti ga za citološki pregled. Obično je moguće ukoliko postoji izraslina u kanaliću ili proširen kanalić isti ispalpirati pregledom između kažiprsta i palca. Kažiprstom i palcem cele mammile. Ukoliko je sekrecija obilna, tj. kanalić dovoljno proširen indikovana je galaktografija ili snimanje kanalića ubrizgavanjem kontrasta u njega.
Prilikom pregleda pazušne jame njen omotač, fascija, treba da je opušten, odnosno grudna muskulatura opuštena, najbolje pridržavanjem podlaktice bolesnice suprotnom rukom lekara. Vrhovima prstiju treba ući prema podključnoj regiji u vrh pazušne jame i blagim pritiskom uz zid grudnog koša povuci limfne noduse nadole sve dok im to njihova peteljka dozvoljava tako da prsti prelaze preko limfnih nodusa. Ovim pregledom treba odrediti broj nodusa, njihov oblik, konsistenciju, veličinu, eventualno srastanje jednih uz druge (“paket”) ili njihovu fiksiranost za zid grudnog koša ili grudne mišiće.
Pregled nadključnih jama se obavlja vrhovima prstiju, blagim pritiskom prema vratnim mišićima i iza ključne kosti.
Pregled podključnih jama se izvodi blagim pritiskom sa dve trećine prstiju ispod ključne kosti i preko gornje trećine velikog grudnog mišića (na taj način se mogu pronaći metastaze u limfnim nodusima izmedju velikog i malog grudnog mišića.
Dok su palpabilni limfni nodusi u nadključnim jamama znak sigurnih metastaza i to udaljenih, dotle “normalan” izgled pazušnih limfnih nodusa nije garancija odsustva metastaza u njima.
Pregled suprotne dojke, na koju se bolesnica ne žali, jednako treba da bude pedantan jer se u suprotnoj dojci može pronaci novi tumor koji bolesnica nije primetila, a mogao bi da bude zloćudan.
Pregled suprotne pazušne jame je neophodan zbog mogućih ukrštenih limnih metastaze ili pak metastaza porekla karcinoma istostrane dojke koji bolesnica nije primetila.
Pregled hilusa jetre palpacijom, neophodan je, jer se limfnim putevima pored i duž arterije mamarije interne karcinom može proširiti u hilus jetre, a da pri tom ne postoje hematogene metastaze.
Deformitet na spoju rebara i grudne kosti porekla uvećanih limfnih nodusa duž arterije mamarije interne je retkost ali i na njega treba misliti tokom pregleda.
Pažljiv pregled obe dojke, obe pazušne jame, obe nadključne i podključne jame i hilusa jetre je neophodan da bi se odredila lokoregionalna proširenost bolesti.
Izvor:
Grupa autora, “Vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka dojke”, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije
