Karcinom jednjaka i karcinom želuca

Postoje dva osnovna tipa ezofagelnog karcinoma: skvamocelularni i adenokarcinom. Skvamocelularni karcinom se najčešće javlja u gornjoj trećini jednjaka i uzrokovan je konzumiranjem alkohola i cigareta, dok se adenokarcinom javlja u donjoj trećini, na prelazu jednjaka u želudac i uzrokovan je Baretovim jednjakom ili GER-om. Adenokarcinom predstavlja češći tip karcinoma.

Simptomi karcinoma ezofagusa su otežano gutanje čvrste hrane i gubitak težine, dok simptome za karcinom želuca predstavljaju gubitak težine i bol u epigastrijumu. Dijagnoza karcinoma jednjaka postavlja se na osnovu gornje gastroskopije i biopsije, dok se dijagnoza karcinoma želuca postavlja gastroskopijom uz biosiju (najmanje 7 uzoraka). Vrste karcinoma želuca su adenokarcinom, posebna vrsta linitis plastica, limfomi (MALT) i GIST.

Glavni zadatak u dijagnostici jeste pravilna TNM klasifikacija bolesti.

Karcinom jednjaka

T-stadijum

Endoskopski UZ (EUZ) predstavlja najtačniji modalitet da razdvoji T1, T2 i T3 kategoriju bolesti, dok je CT najvažniji za isključivanje T4 stadijuma bolesti. Osnovni kriterijum invazije je obliteracija masnog plana i pomeranje okolnih struktura. Ugao od 90◦ i veći kontakta tumora sa

aortom ukazuje da je došlo do njene invazije. Pomeranje traheje i bronha inicira njihovu invaziju, dok perikardna efuzija i zadebljanje perikarda ukazuje na invaziju istog. U poređenju sa UZ-om, CT je limitiran u proceni invazije zida jednjaka, ali debljina zida veća od 5mm, kao i nejednako zadebljanje zida je suspektno. Glavna uloga CT pregleda je planiranje hiruške resekcije.

PET-CT je bolji u detekciji primarnog tumora u odnosu na CT, ali je limitiran u pogledu T stadijuma, zbog nedovoljnih informacija za širenje tumora.

N-stadijum

Karakteristika izgleda LN koja upućuje na malignost je kraći transverzalni dijametar veći od 10mm. Na endoskopskom UZ-u patološki izmenjen LN je kružan, homogen, hipoehogenog centra. EUZ je informativniji od CT-a naročito uz upotrebu kontrasta i kada se kombinije sa aspiracijom tankom iglom.

Na CT-u torakalni i abdominalni LN većeg kraćeg transverzalnog dijametra od 10mm, a supraklavikularnih od 5mm su suspektni. Nedostatak je nemogućnost razlikovanja reaktivnih i malignih LN kod uvećanih ili postojanje metastaski izmenjenih LN kod normalnog promera LN. Mala senzitivnost PET-CT-a ugleda se u tome što primarni tumor poseduje mogućnost jakog vezivanja FDG, te se preuzimanje od strane metastaskih LN ne vizualizuje.

M-stadijum

CT je metoda izbora za pregled jetre, mada senzitivnost zavisi od veličine promena (jako se smanjuje ako su promene manje od 10mm).

PET-CT pregled je dobar za detekciju hematogenih metastaza. Njegova glavna uloga je procena odgovora tumora na neadjuvantnu terapiju.

Karcinom želuca

CT, EUZ, MR i PET-CT su dijagnostičke metode koje se koriste za dijagnostiku i određivanje stadijuma bolesti, ali CT predstavlja metodu koja je zlatni standar s obzirom na sveobuhvatnost ove metode.

T-stadijum

CT daje odličan prikaz T1b i T2 stadijuma, dok se T1a stadijum retko vidi na CT-u. Razlikovanje T3 i T4 na CT-u je jako teško zbog perigastrične infiltracije ili fibroze, pa se vrlo često T2 stadijum proglasi za stadijum T3 ili T4.

N-stadijum

Limfni čvorovi suspektni na malignitet su perigastriĉni LN veći od 6mm (kraći promer meren u transverzalnoj ravni), a za ostale okolne LN veći od 8mm (takođe kraći aksijalni promer).

M-stadijum

Hematogene metastaze su najčešće u jetri, ređe u plućima, kostima, bubrezima, nadbubrezima, mozgu i peritoneumu. Znaci infiltracije peritoneuma su prisustvo ascita, peritonealnih nodusa, zadebljanje zida tankog creva, „fat strending“ (zamagljenje masnog tkiva), kao i zadebljanje i postkontrasno pojaĉanje peritoneuma.

Kliničke implikacije

Terapeutske odluke i klinički ishod zavisi od različitih tipova karcinoma jednjaka i želuca, kao i procene njihovog stadijuma. Procena stadijuma se sastoji od kliničke evaluacije, radioloških i endoskopskih pregleda. Glavni staging sistem za oba karcinoma, karcinom jednjaka i karcinom želuca je TNM klasifikacija Američke Zajednice komiteta za rak (AJCC) i Međunarodne unije protiv raka (UICC), koji je revidiran 2010. godine, a najvažnije razlike od prethodne klasifikacije su navedene u tabeli ispod (Glavne razlike TNM 2010 AJCC/UICC od prethodnih TNM klasifikacija).

T-stadijum

T1 – predstavlja rani karcinom, nema zahvatanja LN i podeljen je na: T1a koji zahvata laminu propriju ili muskularis mukoze i T1b koji zahvata submukozu.

Resektuje se tokom endoskopije i ima dobru prognozu. Očuvanje submukoze upuće da nema širenje bolesti u LN. Drugi metod lečenja je radiofrekventna ablacija koja se koristi za Baretovu displaziju jednjaka.

Ako na endoskopiji otkrijemo ogromnu egzofitičnu Tu leziju, to nameće sumnju da se radi o uznapredovalom tumoru.

T2 stadijum podrazumeva da tumor zahvata muskularis propriju. T3 tumor zahvata tuniku adventiciju, dok u T4 tumor zahvata okolne strukture. Deli se u potencijalno resektabilni stadijum (T4a) i neresektabilni stadijum (T4b).

N-stadijum

N1 stadijum podrazumeva 1-2 metastatski izmenjena limfna čvora, N2 stadijum 3-6, dok N3 stadijum podrazumeva više od 6 zahvaćenih limfnih čvorova.

Osnovna terapija kod pacijenata sa karcinomom jednjaka je hirurgija (operacija po Siewert-u). Siewert-1 subtotalna ezofagektomija i subtotalna gastrektomija. Siewert-2 totalna ezofagektomija i gastrektomija.

U stadijumu T1, T2 i T3 bolest je hirurški potencijalno resektabilna, dok se u T4 stadijumu koristi palijativna terapija. Jedini široko prihvaćene kriterijum za neresektabilnost je invazija velikih krvnih sudova i prisustvo udaljenih metastaza.

Stadijum bolesti – karcinom želuca

Stadijum Ia bolesti podrazumeva zahvatanje submukoze, dok stadijum Ib podrazumeva zahvatanje lamine muskularis mukoze.

Stadijum IIa podrazumeva da tumor zahvata subserozu ili mišićni sloj želuca. Mogu da budu zahvaćeni i 1-2 limfna čvora. Stadijum IIb podrazumeva zahvatanje seroze.

U stadijumu IIIa, tumor se širi u serozu, dok se u stadijumu IIIb tumor širi u okolne organe (slezina, jetra, pankreas, bubreg) uz zahvatanje više LN.

Stadijum IV podrazumeva metastatsko širenje bolesti u udaljenim delovima tela.