Karcinom prostate

Karcinom prostate predstavlja najčešći tumor zapadnog sveta. Oko 95% tumora čine adenokarcinomi. Skvamocelularni i drugi tipovi karcinoma su jako retki.

Najviše kontroverzi donosi skrining koji podrazumeva digitalni rektalni pregled i merenje serumskog prostata specifičnog antigena (PSA), zbog dve vrste pacijenata (prvi kod kojih je potrebno brzo reagovanje zbog agresivnosti tumora i druga grupa sa spororastućim tumorom) i s obzirom na to i dalje se ne primenjuje masivno.

Posle digitalnog pregleda i provere vrednosti PSA dalje ispitivanje se sprovodi transrektalnim UZ-om i biopsijom. Klasični UZ prikaz karcinoma je hipoehogena lezija na periferiji žlezde.

Karcinom prostate: Praćenje

Pre operacije karcinoma prostate potrebno je uraditi CT kako bi detektovali uvećane LN.

Glison skor (“Gleason score”) je vrednost koja se računa od 2 do 10, gde veći skor označava agresivniji tumor. Ukupna vrednost Glison skora se računa kao zbir brojeva baziranih na tome kako ćelije bioptata izlgedaju pod mikroskopom. Prvi broj označava dominantne ili najčešće ćelije (1-5), dok drugi broj označava ne dominantne ćelije sa najvećim gradusom (1-5). Zbir ova dva broja daje Glison skor.

Vrednost 7 i veća upućuje na agresivnost tumora. PSA <20ng/ml i Glison skor manji od 6, ne zahtevaju dalje pretrage u abdomenu, zbog male šanse da je tumor metastazirao. Urolozi još uvek rade disekciju LN da bi odredili tačan N-stadijum bolesti, ali hirurgija svakako dolazi nakon toga. Promene na kostima detektuju se scintigrafijom.

Endorektalni UZ pregled kod pacijenata sa karcinomom prostate

Normalna prostata je homogena. Tranzitorna zona okružuje uretralnu zonu i prekrivena je fibromuskularnim omotačem. Ako prostata ima heteroehogenu strukturu, to u najvećem broju slučajeva označava benignu hiperplaziju. Ne postoji jasna granica između tranzitorne i centralne zone. Semene vezikule se detektuju na bazi bešike i normalno su hipoehogene u odnosu na prostatu.

Karcinom prostate se najčešće nalazi u perifernoj zoni i obično je hipoehogen. Fokalna hipoehogena lezija takođe diferencijalno dijagnostički može odgovarati prostatitisu, fokalnoj atrofiji ili infarktu. U oko 50% slučajeva fokalna hipoehogena lezija se dokaže patohistološki kao karcinom.

Dopler pregled predstavlja dopunsku metodu koja ima ograničenu sposobnost prikazivanja malih, dubljih i slabo vaskularizovanih lezija, kao što su lezije u prostati. Takođe i aplikovanje kontrasnog sredstva nije dalo uspešne rezultate.

Elastografija se pokazala kao dopunska metoda koja može bolje da prikaže čak i izoehogene karcinome prostate. Karcinom je čvršći u odnosu na normalno tkivo, pogotovo u perifernoj zoni. Postoje dva tipa elastografije – kompresiona („strein“) i “shear-wave”. Kompresiona pokazuje tvrdoću tkiva na primenu spoljašnjeg pritiska. Tvrda tkiva daju tamno plavu boju, dok mekana daju crevenu (promene koje su srednje tvrde tj. meke daju zelenu i žutu boju). Tranzitorna zona normalnog tkiva daje signal zelene boje, kapsula je zelena ili crvena, i u toj zoni ne smeju biti zone tamno plave boje veće od 5mm u prečniku. Druga tehnika je shear-wave elastografija, u kojoj su meke promene tamno plave, dok su tvrde crvene. U ovoj tehnici se ne primenjuje kompresija spolja, već sama sonda ima mogućnost automatskog stvaranja ultazvučnog talasa preko transducer-a.

Uloga MR-a u dijagnostici karcinoma prostate

T1W sekvenca je korisna da definiše kapsulu žlezde, periprostatično tkivo i neurovaskularnu peteljku. Takođe se koristi za procenu tkiva nakon biopsije, gde pokazuje hiperintenzitet signala na mestu gde se javila hemoragija nakon intervencije.

T2W je mnogo senzitivnija za anatomiju prostate. Periferna zona je hiperintenzna u odnosu na centralnu zonu žlezde koja je izointenzna. Centralna zona je skoro uvek heterogena zbog benigne hiperplazije. Karcinom je hipointenzan na T2W u odnosu na hiperintenzan signal periferne zone. Nalaz koji ukazuje na karcinom prostate je, u odnosu na benignu hiperplaziju prostate u centralnoj zoni, njegova nejasna ivica, sočivast oblik i invazija fibromuskularne strome. T2W sekvenca nije pogodna za detekciju ekstrakapsularnog širenja bolesti. Na invazuju semena vezikula upućuje nizak intenzitet signala i obliteracija ugla između prostate i semena vezikula. Dinamička postkontrasna MR može dati podatke koje ne dobijamo drugim metodama. Zasniva se na vaskularinim promenama u samom tumoru (neoangiogeneza). Primenjuje se niskomolekularni gadolinijum helat intravenski. Karcinom ima veliku moć apsorbcije kontrasta i brzo ispiranje u odnosu na zdravo tkivo. Pregled se radi u T1W sekvenci.

Takođe u dijagnostici karcinoma prostate koristi se i DWI. Difuzija je bazirana na različitim brzinama distribucije vode u intra- i ekstraćelijskom prostoru. Celularna proliferacija vodi do redukcije ekstracelularnog prostora, tako da se redukuje broj molekula vode. ADC mapa je koeficijent difuzije i određuje odnos difuzije i kapilarne perfuzije. Karcinom prostate i ADC mapa pokazuju jasnu povezanost sa Glisonovim skorom. Slabo diferentovani karcinom ima nižu vrednost ADC mape zbog narušene arhitektonike, povećane gustine ćelija i smanjenog ekstracelularnog prostora, dok dobro diferentovan tumor pokazuje sličnu vrednost ADC mape kao i normalno tkivo.

MR spektroskopija prostate je treća komponenta multiparametrijskog istraživanja bazirana na fenomenu hemijske promene i obezbeđivanje metaboliĉke informacije o karcinomu prostate. Prostata je ovim pregledom podeljena na multiple voksele. Spektroskopija analizira svaki voksel, a dobijene vrednosti služe da se napravi mapa. Visoka koncentracija citrata se očekuje u perifernoj zoni, zbog dominatno glandularnog tkiva. Središnja zona ima manje glandularnog tkiva, a samim tim i manje citrata. Kod karcinoma je povećana količina holina, a smanjena količina citrata.

Nuklearna medicina u dijagnostici karcinoma prostate

Scintigrafija kostiju je visoko senzitivna metoda za detekciju metastaza, ali je i često nespecifična, jer se lažno pozitivan nalaz može naći kod benignih i degenerativnih promena. Najčešće korišćen radiofarmak je metilen-difosfonat označen sa tehnecijumom 99m. Ne preporučuje se u sklopu preoperativne pripreme kod asimptomatskih pacijenata kod kojih je povećan PSA manje od 10ng/ml. PET-CT u kombinaciji daju najviše informacija. Kao kontrast se najviše koristi 18F-FDG u sklopu dijagnostike metastaske bolesti, s obzirom da primarni tumor ima mali afinitet. Druge supstance su u ovom slučaju dale bolje rezultate (holin i acetat), ali nedovoljno dobre da bi se uvrstile u svakodnevnu kliničku praksu. Ove dve supstance imaju zanemarljivo lučenje putem bubrega tako da stvaraju dobru kontrast za vizuelizaciju prostate. PET ima limitiranu ulogu u proceni terapijskog odgovora.