Karcinomi bubrega

Karcinomi bubrega: Najčešći karcinom je renal cell carcinoma (RCC) koji je obično solitaran, mada može biti i multifokalan i bilateralan. Kada je mali uglavnom ne daje simptome. Za dijagnozu najvažnije metode su CT i MR. Za potvrdu dijagnoze potrebna je perkutana core biopsy.

Klinička klasifikacija obuhvata lokalno širenje bolest, zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova, kao i udaljene metastaze koje su date u TNM klasifikaciji (tabela ispod). Ovo omogućava pravilan odabir terapije.

Cistične renalne mase bi trebalo podeliti po Bosniak klasifikaciji i lečiti u skladu sa tim. Kategorija I – Prosta cista sa tankim zidom (debljine dlake) koja ne sadrži kalcifikacije, septe, niti solidne komponente. Nema postkontrastnog pojačanja denziteta.

Kategorija II – Benigne ciste koje mogu sadržati septe debljine dlake, fine kalcifikacije mogu biti prisutne u zidu i pregradama. U ovu kategoriju spadaju i hipervaskularne lezije manje od 3cm, koje su jasno ograničene i ne pokazuju postkontrastnu opacifikaciju.

Kategorija IIIF (follow) – Mogu sadržati više tankih septi. Minimalno postkontrastno pojačanje denziteta, kao i minimalno zadebljanje septi može biti viđeno. Ciste mogu sadržati nodularne kalcifikacije. Nisu prisutni mekotkivni elementi koji bi se postkontrastno opacifikovali. U ovu kategoriju spadaju intrarenalne, hipervaskularne, bez kontrastne opacifikacije, lezije veće od 3cm. Ove lezije su generalno jasnih granica.

Kategorija III – Ne determinisane cistične lezije koje imaju zadebljane, iregularne zidove ili septe, koje mogu postkontrastno da se opacifikuju.

Kategorija IV – Maligne cistične lezije koje sadrže mekotkivne komponente koje se postkontrastno opacifikuju.

Promene koje pripadaju kategorijama I i II su benigne, u kategoriju IIIF spadaju lezije koje je potrebno pratiti i mali broj je maligan, u kategoriju III spadaju lezije za operaciju ili praćenje a više od 50% je maligno, dok u kategoriju IV spadaju uglavnom maligne lezije koje zahtevaju hirurško odstranjivanje.

Najbolje terapijsko rešenje predstavlja hirurgija (parcijalna ili radikalna), ako je moguća, a disekcija LN ne povećava procenat preživljavanja. Radiofrekventna ablacija koristi temperaturu preko 105°C i dovodi do smrti ćelije, tj. nekroze, dok hipotermička ablacija podrazumeva proceduru u kojoj se koristi temperatura do -40°C i takođe dovodi do nekroze ćelije. RCC predstavlja hemio- i radiorezistentan tumor.

UZ nalaz kod pacijenata sa karcinomom bubrega

Ultrazvuk abdomena podrazumeva inicijalnu i najčešće korišćenu metodu. Indikacije su evaluacija malih renalnih masa, detekcija pseudokapsule kod RCC-a, karakterizacija kompleksnih cističnih masa bubrega i tumorsko širenje kroz vene.

UZ omogućava da se razlikuju cistične od solidnih promena uz limit za male promene bez jasnih kontura, intraparenhimske izoehogene tumore i tumore polova koji se nalaze ekstrarenalno. Takođe se koristi za detekciju karcinoma od 8 do 10mm, jer CT ima limit u detekciji ovako malih promena zbog pseudopojačanja denziteta. UZ može detektovati kapsulu kao ehogenu perifernu zonu ili liniju, zato što kada se ona dokaže može se uraditi poštedna operacija. Prednost UZ-a je detekcija i evaluacija cističnih lezija, naročito ako one sadrže krv ili gušću tečnost, s obzirom da one mogu da promene denzitet na CT i signal na MR-u. Što se tiče evaluacije tumorskog širenja kroz vene, postoji određen limit zbog mogućeg meteorizma, kao i limit za praćenje terapije tumora, lokalno i metastskog širenja.

CT i MR nalaz kod pacijenata sa karcinomom bubrega

CT je najviše primenjivani i sada široko dostupan modalitet za detekciju i praćenje bubrežnih lezija. Protokol uključuje nativnu, kortikomedularnu, nefrografsku i ekskretornu fazu. Nefrografska faza je najsenzitivnija, zato što skoro sve lezije imaju manji denzitet od okolnog tkiva.

Postkontrasno pojačanje denziteta je jedna od najvažnijih stvari u razlikovanju cističnih i solidnih promena. Povećanje manje od 10HU je nesignifikantno, dok je povećanje od 10HU do 20HU neodređeno i potrebno je dalje praćenje. Povećanje od preko 20HU je signifikatno i ukazuje na solidnost lezije.

Ciste imaju tečnost denziteta od 0 do 20HU na CT i hiperintenzne su na T2W (slične su likvoru), i nema postkontrasno pojačanja lezije. Mast se lako može dokazati merenjem denziteta i upućuje na angiomiolipom mada neki od njih imaju malu komponetu masti i praktično je nemoguće razlikovati ih od RCC-a (koji samo retko ima masnu komponetu). Za razliku od angiomiolipoma, koji gotovo nikad ne sadrži kalcifikate, RCC može da sadrži kalcifikacije, te ovo olakšava difencijalnu dijagnozu. Onkocitom je najčešća benigna, solidna masa koja ne sadrži mast. Na njega upućuje homogeno postkontrasno pojačanje i centralni ožiljak.

MR koristimo samo u slučaju kada CT ne može da nam da dovoljno informacija da postavimo dijagnozu. Razumno je da promene manje od 1cm, koje ne može odgovarajuće da kategorišemo pratimo na 3 do 6 meseci na CT-u i MR-u.

Staging

Praćenje širenja tumora van bubrega je teško zbog gubitka masnog plana usled predhodne inflamacije i edema. Tačno određivanje širenja tumora je posebno značajno kod planiranja parcijalne nefrektomije. Evaluacija zahvaćenosti venskih krvnih sudova zasniva se na postkontrasnoj seriji (tumorski tromb ima postkontrasno pojačanje denziteta). MR u odnosu na CT daje više podataka o invaziji VC. I CT i MR dobro detektuju LN (maligno infiltrisani LN su oni čiji je kraći transverzalni dijametar veći od 10mm). Najčešće greške su nemogućnost razlikovanja povećanja LN zbog tumora u odnosu na povećanje LN zbog reaktivne hiperplazije. Udaljene metastaze se lako dijagnostikuju. Hematogeno se karcinom širi u pluća, jetru, kosti i CNS. CT je modalitet izbora za pregled pluća, dok su CT i MR modalitet izbora za detekciju metastaskih promena na jetri. Pošto su metastaze hipervaskularne, najbolje se uočavaju u arterijskoj fazi pregleda.

PET-CT nalaz kod pacijenata sa karcinomom bubrega

PET-CT se nije najbolje pokazao za detekciju primarnog karcinoma, niti za detekciju recidiva, ali se koristi za detekciju udaljenih metastaza.