Karcinomi jetre, pankreasa i peritoneuma

Karcinomi jetre

Karcinomi jetre (tumori) se dele na primarne i sekundarne – metastatske (koji su četiri puta češći). Metastaze u jetri najčešće daje kolorektalni karcinom (ove metastaze su hipovaskularne), dok hipervaskularne metastaze daju karcinom dojke, tireoidee, pankreasa, malignog melanoma, pluća i želuca.

Hepatocelularni karcinom (HCC) je najčešći primarni tumor i javlja se uglavnom kod cirotično izmenjene jetre. Može se javiti i kod necirotične jetre u vidu solitarne mase ili dominantne promene sa satelitskim manjim lezijama.

Osnovni problem je diferencijacija između tumora i regenerativnih nodusa u cirotičnoj jetri. Holangiocelularni karcinom (CCC) – najčešće se prikazuje dvojako, kao masa u tkivu jetre ili u žučnim putevima, dovodeći do obstrukcije, te može biti intrahepatični i ekstrahepatični.

Hepatocelularni karcinom

Dijagnoza HCC se obično postavlja u poodmaklom stadijumu bolesti. Osnovni pregled jetre je ultrazvuk abdomena. Specifičnost i senzitivnost ove metode kod HCC-a je velika, cilj je detektovati tumor manji od 2cm zato što ima malu verovatnoću vaskularnog širenja. Nekada je nemoguće razlikovati male HCC od regenerativnih nodusa. Primena kontrasta povećava mogućnost UZ detektovanja promena. HCC brzo prima kontrast u sebe, a zatim se brzo obezbojava, što rezultira izoehogenom ili hipoehogenom promenom u venskoj ili odloženoj fazi.

CT je najčešći modalitet u dijagnozi HCC-a. Protokol podrazumeva pregled u tri faze (arterijsku, vensku i odloženu fazu), zato što se kaspula kod malih HCC-a (manjih od 2cm) odloženo obezbojava, tj. može biti viđena u odloženoj fazi. Opšte je poznato da je rani HCC vidljiv samo u arterijskoj fazi pregleda, dok se tokom kasnijih faza obezbojava do izo- ili lako hipodenzne promene.

MR je najbolji modalitet za karakterizaciju promene na jetri. HCC je heterointenzan na T1W i hiperintenzan na T2W. Dobar je za detekciju promena većih od 2cm, a značajno lošiji za detekciju promena manjih od 1cm. Procena stadijuma je vrlo komplikovana jer se tumor javlja uglavnom na izmenjenoj jetri.

Holangiocelularni karcinom

Holangiocelularni karcinom (CCC) nastaje iz epitela bilijarnih puteva i predstavlja drugi najčešći oblik primarnog karcinoma jetre. CCC se deli na intrahepatični, hilarni i ekstrahepatični karcinom. Hilarni je najčešći, kada se nalazi na spoju levog i desnog hepatičnog duktusa zove se Klatskinov tumor. CCC se uglavnom dijagnostikuje u odmakloj fazi kada su neresektabilni.

UZ je osnovni modalitet u detekciji ovih tumora. Vizualizacijom dilatiranih puteva (nekada može biti indirektan znak CCC) i mesta opstrukcije, UZ omogućava detekciju promene ili postojanje žučnih kalkulusa.

CT pregled služi za procenu tumora, tj. odnos tumora i krvnih sudova (CT angiografija). Protokol podrazumeva kasnu arterijsku, portnu i odloženu fazu pregleda.

Tipičan CCC je hipodenzan, bez izraženog postkontrastnog pojačanja u arterijskoj i venskoj fazi, dok se u odloženoj fazi vizualizuje zbog fibrozne strome koja je opacifikovana.

MR u kombinaciji sa MRCP je tehnika koja se preporučuje. MRCP je neinvazivna tehnika izbora za prikaz bilijarne opstrukcije udružena sa bilijarnom dilatacijom. Zbog visoke kontrastne rezolucije, MR je superiorniji od CT u otkrivanju malih hilarnih lezija, intrahepatičnih lezija i periduktalne infiltracije. Prikaz CCC na T2W je promenljiv i zavisi od količine fibroznog tkiva koje sadrži. Posle aplikacije kontrasta, većina CCC pokazuje pojačanje intenziteta signala koje je najveće u odloženoj fazi. Više od 50% pacijenata će imati satelitske noduse. Obzirom da mali intraheptični CCC (manji od 2cm) sa manjom fibrozom pokazuje pojačanje intenziteta signala tokom arterijske faze i prolongiranog zadržavanja intenziteta signala tokom odložene faze, može da imitira HCC. Ipak, mali CCC pokazuje wash-out, što je ključ u diferencijalnoj dijagnozi.

Metastaze

Metastaze su najčešći oblik malignog tumora jetre. Većina pacijenata (20-25%) sa poznatim primarnim tumorom, imaju dijagnostikovane metastaze na jetri. Primarni tumori koji najčešće daju metastaze su kolorektalni karcinom, adenokarcinom pankreasa, karcinom želuca, dojke i pluća. Međutim, incidenca solidnih benignih tumora jetre je visoka (oko 20%). Najviše benignih promena čine hemangiomi (7-21%), a najmanje fokalna nodalna hiperplazija (FNH) sa incidencom od oko 3%. Pseudotumori jetre, poput THAD i fokalne masne poštede su takođe česti.

Prva metoda izbora je UZ, koja ima mogućnost diferencijacije ciste od solidne lezije. Ipak, CT i MR su superiorne metode u diferencijaciji lezije koja je solidnog karaktera. Metastaze pokazuju wash-out tokom odložene faze, dok benigne lezije imaju prolongirano zadržavanje kontrasta u portnoj i odloženoj fazi.

CT je visoko specifična i senzitivna metoda za otkrivanje metastaze u jetri i omogućava kratko vreme pregleda (CT grudnog koša, abdomena i male karlice za manje od 15 sekundi, u jednom udahu). Međutim, limitiranost ove metode se ogleda u upotrebi jonizujućeg zračenja i smanjenoj vizualizaciji promena manjih od 1cm. Takođe, moramo paziti na alergijsku reakciju na jodna kontrastna sredstva i na pacijente sa HBI. Tipično hipovasularne metastaze u jetri su kružne, dobro definisane ili nejasno definisane hipodenzne lezije u portnoj fazi pregleda. Neke lezije mogu pokazivati periferni wash-out. Sa druge strane, hipervaskularne metastaze se prikazuju kao homogene u kasnoj arterijskoj fazi, ali takođe mogu biti i nehomogene zbog prisustva krvarenja ili nekroze.

MR je najbolja metoda izbora za preciznu detekciju metastaza na jetri, pogotovo ukoliko se razmatra poštedna resekcija jetre. Glavna prednost ove metode je visoka rezolucija i isključenje jonizujućeg zračenja. Mana je visoka cena koštanja, dugo vreme pregleda i dugo zadržavanje daha pacijenta tokom pregleda. Na MR metastaze se vide kao hipointenzne lezije na T1W i hiperintenzne na T2W. Nakon aplikacije kontrasta metastaze pokazuju sličan obrazac prikazivanja kao i na CT-u. Većina metastaza pokazuje restrikciju na DWI, te se vizualizuju kao hiperintenzne lezije.

​​Karcinomi pankreasa

Duktalni adenokarcinom čini 90% tumora pankreasa. UZ može detektovati karcinom kao loše definisanu, hipoehogenu masu. CT je standarni modalitet za dijagnozu i praćenje. Standardni protokoli su pankreasna i portovenska faza. Tokom pankreasne faze (30-40s nakon aplikacije kontrasta) tumor se najbolje pokazuje, s obzirom da je tada najveća kontrastnost između tumora i normalnog tkiva pankreasa. Portna faza je optimalna faza za detekciju metastatske proširenosti bolesti i za procenjivanje peripankreatičnih krvnih sudova. Uglavnom je tumor hipodenzan, mada nekada može biti izodenzan i samim tim ga je teško dijagnostikovati. Za dijagnozu je značajan znak “double duct sign” koji pokazuje istovremeno proširenje ductus hepaticus comunis-a i ductus pancreaticus-a.

Na MR pregledu tumor je hipointenzan na T1W i T2W sa postkontrastnim pojačanjem na T1W. MRCP je korisna tehnika koja u kombinaciji sa MR pomaže u detekciji karcinoma pakreasa. MRCP je bolji od CT-a za anatomsku detekciju bilijarnog stabla i pankreatičnog duktusa. Glavni diferencijalno dijagnostički problem je razlika karcinoma i hroničnog pakreatitisa. Pacijenti sa hroničnim pakreatitisom pokazuju povećanu incidenciju za nastanak karcinoma pankreasa (u 5% slučajeva su udruženi). Sekundarni znaci poput konture duktusa, kalcifikacija, pojačanje intenziteta signala, limfni čvorovi i metastaze mogu biti korisni u određivanju tačne dijagnoze. Mada je u pojedinim slučajevima biopsija neophodna.

TNM klasifikacija i staging karcinoma pankreasa

Stepen proširenosti karcinoma pankreasa vrši se prema TNM klasifikaciji. Fokalne mase predstavljaju 90% adenokarcinoma pankreasa. CT i MR su metode izbora za određivanje T stadijuma bolesti. Dok su T1 i T2 bazirane na veličini, T3 predstavlja širenje tumora na peripankreatično tkivo (duodenum, pankreatični putevi, okolna mast), a T4 širenje tumora na želudac, kolon i krvne sudove. Važan momenat tokom procesa određivanja stadijuma bolesti je da li je tumor zahvatio glavne krvne sudove (a. mesenterica superior, v. mesenterica superior) zato što to određuje resektabilnost tumora.

Tumori peritoneuma

Najčešći oblik tumora peritoneuma su metastaze. Primarni su retki (mezoteliom, leomiosarkom i peritonealni karcinom).

Primarni peritonealni maligni tumor je redak tumor loše prognoze, histološki se deli na mezoteliom (primarni maligni mezoteliom – PMM), epitelijalni (primarni peritonealni serozni karcinom), leomiosarkom i periotonealni tumori nepoznatog porekla. PMM je najčešći kod muškaraca srednje životne dobi i postoje suva i vlažna forma u zavisnosti da li ima ili nema ascita. U suprotnosti sa mezoteliomom pleure, PMM ne kalcifikuje. Primarni papilarni karcinom (Primary papillary serous carcinoma – PSC) histološki je identičan seroznom papilarnom karcinomu ovarijuma, najčešće se javlja kod žena posle menopauze. PSC se diferencira od seroznog papilarnog karcinoma ovarijuma zato što su u slučaju karcinoma peritoneuma, ovarijumi normalni. Leomiosarkom je redak primarni tumor peritoneuma, koji najčešće predstavlja leomiosarkom porekla želuca ili tankog creva.