Najčešći karcinomi svih regija u organizmu – Uvod

Tumor je lokalno, atipično, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva. Karcinom je  DNK aberacija, genetska mutacija koja dovodi do nastanka ćelije raka. Isti histološki tumor  može da bude rezultat razliĉite genetske mutacije. U istom tumoru moţe biti više aberacija ili  genetskih mutacija koje vode do genetske razliĉitosti u primarnom tumoru iste histološke građe. 

Kasnije mogu postojati genetske promene, dodatne genske mutacije, kako karcinom raste,  metastazira ili ukoliko je lečen. Ovo može dovesti do:

1. Diferencijacije u genomima tumorskih ćelija u istom ili drugom delu tela;

2. Diferencijacije u genomima metastaza istog tumora kod razlilčitih organa; i

3. Diferencijacije u genomima tumora kao rezultat lečenja. 

Diferencijacije u genomima karcinoma vode do problema u lečenju, takvih da pacijent sa istim  histološkim tumorom može imati potrebe za drugačijom terapijom, a kod pacijenata koje su  reagovali na lečenje može zahtevati promenu terapije. 

Molekularni imidžing i njegova uloga u kliničkoj onkologiji

Molekularni imidžing (MI) u kliničkoj onkologiji proizilazi iz SPECT, PET i funcionalnog MR i  hibridnih imidžinga (SPECT-CT, PET-CT, PET-MR, itd.) koje pokazuju značajnu senzitivnost i  specifičnost u prepoznavanju tumora. Ipak, danas se onkologija suočava sa važnim terapijskim  problemima koji zahtevaju dodatni napredak kod MI i drugih dijagostičkih metoda. Ovo dalje  zahteva i sledeće: 

• Većina histoloških tipova karcinoma se ne mogu tretirati uspešno;
• Odgovor pacijenta na terapiju sa istim histološkim tumorom mogu biti različiti;
• Sama histologija ne može da predvidi odgovor neoplazme na terapiju ili lečenje. 

 

Potencijalna rešenja za ove probleme uključuju sledeće: 

1. Konstatna potraga za novim efektivnim medikamentima; 
2. Razvoj novih genoma tumora i novih biomarkera za in vitro/vivo tumorske analize u cilju  pronalaženja objašnjenja na različite odgovore tokom terapija histološki istih tumora kod  različitih pacijenata; 
3. Ovo zahteva razvoj individualne terapije kod istih/različitih tumora. 

 

Ser Vilijam Osler je 1892. godine prvi opisao individualni pristup lečenju pacijenata sa frazom  “Odgovarajući lek u odgovorajućoj dozi za odgovarajućeg pacijenta u inicijalnoj terapiji”. 

Razumevanje biologije tumora i genetike, indikuje da je tumor heterogen: “Ne postoji jedna  veličina za sve”. Pacijenti sa istom histološkim tipom lezije nisu isti, i isti tumori ne mogu biti  tretirani kao jedna bolest.  

Istraživanje koje je sprovela bolnica “M.D. Anderson” pokazala su da iako se terapija oslanja na  tačnu molekularnu karakteristiku tumora ili njegove metastaze, molekularno profilisanje mora  biti ponovljeno pre svake terapije. Dostupnost tkiva za određivanje biomarkera zahteva Core  needle biopsy (CNB) osnovnog tumora radi molekularnog profilisanja pre određivanja tipa  terapije. CNB se ponavlja za metastaze, kao i kada postoje progresije tumora nakon prve terapije. Svakako da postoji potreba da se sa biomarkerima potvrdi homogeno postojanje unutar  karcinoma ili njegovih metastaza što se postiže molekularnim imidžingom. Zbog ovoga je  neophodan razvoj agenasa za specifični biomarker u imidžingu. 

Centri za lečenje karcinoma bi trebali da razviju i nude svojim pacijentima sledeće mogućnosti:

• opciju da se odredi genetska karakteristika tumorskih ćelija primarnog, kao i lečenog  tumora; 
• da budu u mogućnosti da potvrde sa biomarkerima uniformnost tumora i njegovo  postojanje in vivo. 

Na ovaj način individualna terapija pacijenata sa istim histološkim karcinomom može biti  različita. Na osnovu svega pomenutog, trebalo bi se uzeti u razmatranje razvoj sledećeg:

1. Uspostavljanje neophodnosti za individualnim lečenjem;

2. Otkrivanje biomarkera u in vitro/in vivo uslovima; 

3. Integrisan imidžing (PET, SPECT, CT, MR, itd.). 

Napor bi trebao započeti identifikovanjem razlike u tumorskoj DNK kod pacijenata sa istim  histološkim tumorom i između primarnog i metastatskog tumora, kao i kod tumora nakon  terapije kod svakog pojedinačnog pacijenta i po urađenoj biopsiji. Zatim treba pronaći kako su  ove genetske razlike izražene, da li kao molekularne/ćelijske ili strukturne/funkcionalne  karakteristike ćelija tumora u svakoj biopsiji. 

Istraživanja bi trebala biti zasnovana na sledećim činjenicama (prvo u in vitro, a kasnije i u in  vivo tumorima uz molekularni imidžing): 

(a) Karakteristike receptora na membrani; 

(b) Strukturne/funkcionalne razlike u nukleusu; 

(c) Karakteristike proteina protoplazme; 

(d) Specifični aktivatori ili supresori organela.

Takođe, istraživanje bi trebalo da doprinese boljim terapijama, koje bi mogle biti odabrane  prethodnim istraživanjima ili putem MI, za primarne tumore kao i za metastaze. Konačno, iz  kliničkih i finansijskih razloga, ova vrsta lečenja bi trebala biti ustaljena kao osnovni način  lečenja karcinoma.  

Kakva treba da budu iskustva kliničke prakse?

Iskustva u kliničkoj praksi po pitanju individualnog lečenja karcinoma su se pokazala kao  nedovoljno dobra. Veoma mali napredak je postignut u identifikovanju pojedinačnih genoma  tumora kod pacijenata i samo mali broj pacijenata je iskusio benefite od takve vrste terapije. Ipak, ova terapija predstavlja nadu, traži podršku i zahteva stalno istraživanje. Ima veliki  potencijal u terapiji različitih vrsta karcinoma, međutim, i veliki broj lekova koji su obećavali su  pokazali razočaravajuće rezultate. Predlozi za budući napredak na ovom polju su: 

1. Izvoditi klinička ispitivanja koja zahtevaju biopsiju kako bi se uzeo odgovarajući uzorak  tumora za dalja genetska istraţivanja; 

2. Prihvatiti nove statističke dizajne; 

3. Razviti odgovarajuće biomarkere koji će pomoći u vođenju selekcija za odgovarajuće  lečenje u različitim slučajevima uz MI ili drugi princip; 

4. Ići dalje od biomarkera zasnovanih na jedinstvenim mutacijama: 

a. Koristiti biomarkere zasnovane na ekspresiji gena ili proteina (njihovim  odrednicama); 

b. Koristiti nove imidžing tehnologije za nove unapređene biomarkere; 

c. Savladati postojeće izazove ograničene brzom identifikacijom i prepoznavanjem validnih biomarkera sa klinički prihvatljivom senzitivnošću i specifičnošću, iz in  vitro laboratorijskih u klinička istraživanja, kao ograničenja postojećih razvijenih metoda za određivanje biomarkera. 

Klinička istraživanja i iskustva u korištenju PETSPECT/CT-MR imidžinga sa radionuklidima u  starim i novim biomarkerima koji se i sada koriste, uključujući i sledeće: 

1. Imidžing zasnovan na određivanju receptora na membrani; 

2. Glukozni metabolizam; 

3. Sinteza DNK; 

4. Hipoksija; 

5. Integrini. 

Budućnost se ogleda u postojanju nade, očekivanja i progresa koji će izaći iz ovog napora da sve  to objediniti, ali takođe moramo paziti na nepredviđene probleme.