Radioterapija ranog karcinoma dojke

Radioterapija predstavlja ključni element u tretmanu ranog karcinoma dojke, omogućavajući precizno ciljanje i kontrolu bolesti kako bi se minimizirala pojava lokalnih recidiva i poboljšao procenat preživljavanje pacijenata. Primena radioterapije nakon operativnog zahvata, poznata kao postoperativna radioterapija, značajno smanjuje rizik od povratka bolesti tako što uništava preostale tumorske ćelije koje bi mogle ostati u tkivu dojke. Ovaj pristup je posebno važan kod pacijenata sa visokim rizikom od recidiva, uključujući one sa invazivnim karcinomom dojke i kod onih kod kojih su uklonjeni limfni čvorovi.

Savremene tehnike radioterapije omogućavaju maksimalnu zaštitu okolnih zdravih tkiva, dok istovremeno osiguravaju efikasnu dozu zračenja na zahvaćena područja, što dovodi do boljih ishoda lečenja i smanjenja neželjenih efekata.

Neinvazivni karcinom dojke

Duktalni karcinom In Situ (DCIS)

Ukoliko se načini samo lokalna ekscizija DCIS, lokalni recidiv (LR) će se javiti u 20-30% slučajeva u toku 10 godina praćenja, a poznato je da se 50% recidiva javlja u formi invazivnog karcinoma (Ref.1, Ref.2 i Ref.3). Dodavanje postoperativne radioterapije (RT) po učinjenoj eksciziji, značajno smanjuje pojavu lokalnog recidiva (za 50%), kako invazivnog, tako i DCIS recidiva. Meta analiza 4 randomizovane prospektivne studije koje su poredile postoperativnu RT nakon ekscizije DCIS sa ekscizijom bez RT, je pokazala da RT redukuje apsolutni 10-godišnji rizik za pojavu lokalnog recidiva za 15,2% (12,9% vs 28,1%, p<0,00001). Takođe je pokazano da su sve analizirane podgrupe pacijenata (godine starosti, margine, gradus, komedonekroza, veličina tumora) imale korist od postoperativne RT. Međutim, razlike u ukupnom 10-godišnjem preživljavanju nije bilo (95% u obe grupe).

Preostalo tkivo dojke nakon ekscizije tumora zrači se tumorskom dozom 50Gy u 25 seansi u trajanju od 5 nedelja. Obzirom da je pokazano da mlađi pacijenti imaju veći rizik za pojavu lokalnog recidiva, može se razmatrati dodavanje boost-a na ležište tumora kod pacijenata mlađih od 50 godina (Ref.4).

Sa druge strane, u slučajevima kada postoji jako nizak rizik za pojavu relapsa bolesti kao što su pacijenti starijeg životnog doba, sa malim tumorom, marginama >10mm, niskim gradusom, može se pak razmotriti izostavljanje RT nakon ekscizije tumora (Ref.4 i Ref.5).

Preporuka:

• Postoperativna RT preostalog tkiva dojke nakon učinjene poštedne operacije.
• U slučaju mastektomije nema potrebe za sprovođenjem RT.
• Mogućnost izostavljanja postoperativne RT nakon ekscizije tumora u slučajevima sa vrlo niskim rizikom za relaps bolesti (mali tumori, nizak gradus).

Radioterapija kod ranog invazivnog karcinoma dojke

Danas je postoperativna RT nakon poštedne operacije postala standard u konzervativnom tretmanu ranog karcinoma dojke, dok se nakon učinjene mastektomije RT sprovodi u slučajevima kada postoji povećani rizik za pojavu relapsa bolesti.

Saradnička grupa za studije ranog karcinoma dojke (Early Breast Cancer Trialists Colaborative Group – EBCTCG) je pokazala da postoperativna RT, bilo nakon poštedne operacije, bilo nakon mastektomije, smanjuje pojavu lokalnog recidiva za oko 70%. Takođe je po prvi put pokazano da pored toga što ima povoljan efekat na lokalnu kontrolu bolesti, postoperativna RT smanjuje i mortalitet od karcinoma dojke.

Postoperativna RT nakon poštedne operacije ranog karcinoma dojke

Postoperativna RT nakon poštedne operacije invazivnog karcinoma dojka, podrazumeva zračnu terapija preostalog tkiva dojke koja se sprovodi uvek, dok se regionalni limfni čvorovi zrače samo u posebnim slučajevima kada je povećan rizik za pojavu relapsa bolesti.

EBCTCG je u svom izveštaju iz 2005. godine pokazala da postoperativna RT nakon poštedne operacije smanjuje 5-godišnji rizik za pojavu LR sa 26% na 7% (apsolutna redukcija je 19%), dok je 15-godišnji rizik od umiranja od karcinoma dojke smanjen sa 35,9% na 30,5% (apsolutna redukcija 5,4%) (Ref.6). Ako se posebno izdvoje N0 i N+ pacijenti, prema najnovijem izveštaju EBCTCG iz 2011. godine vidi se da je 10-godišnja stopa prvog relapsa bolesti (lokoregionalna ili distalna) znatno veća u N+ pacijenata i samim tim je i apsolutna redukcija dodavanjem RT bila veća u N+ pacijenata u odnosu na N0 (30,1% vs 16,1%) (Ref.7).

Radioterapija danas

Danas je postoperativna RT preostalog tkiva dojke standard u lečenju svih pacijenata sa invazivnim karcinomom dojke koji su poštedno operisani. Dojka se zrači iz dva flankirana polja tumorskom dozom (TD) od 50Gy u 25 frakcija (5 nedelja). Pored toga u određenim slučajevima dodaje se boost – dodatna doza na ležište tumora sa TD 10-16Gy u 5-8 frakcija.

Prema rezultatima EORTC studije o dodavanju boost-a na ležište tumora, pokazano je da je smanjena kumulativna incidenca 10-godišnjeg LR sa 10,2% na 6,2% bez značajne razlike u ukupnom preživljavanu. Korist od dodavanja boost-a najviše je izražena kod pacijenata koji su mlađi od 50 godina, gde je 10-godišnja kumulativna stopa LR smanjena sa 19,4% na 11,4% , i kod pacijenata sa visokim gradusom tumora (LR smanjen sa 18,9% na 8,6%). Takođe dodavanje boost-a se preporučuje i kod pacijenata sa pozitivnim aksilarnim limfnim čvorovima, limfovaskularnom invazijom i uskim ili pozitivnim marginama (Ref.4).

Kako je poznato da verovatnoća pojave LR opada sa godinama starosti, postavlja se pitanje potrebe sprovođenja RT kod pacijenata starije životne dobi sa niskim rizikom za relaps, kao što su mali tumori, N0, pozitivni steroidni receptori. Većina studija koje su se bavile ovom problematikom su pokazale da je pojava LR u ovoj populaciji vrlo niska (1%-4%) i slična u obe grupe (sa i bez primene RT uz primenu Tamoksifena). Stoga se može razmotriti izostavljanje postoperativne RT kod starijih pacijenata (preko 70 godina) koji imaju dobre prognostičke parametre (Ref.4).

Bez obzira što dodavanje RT uvek dovodi do poboljšanja lokalne kontrole, pitanje je da li je korist od postoperativne RT opravdana, obzirom na očekivani životni vek i propratne bolesti koje se javljaju u ovoj dobnoj grupi. Odgovor će se možda dobiti tek dužim vremenom praćenja ovih pacijenata i rezultatima dve nove studije koje se bave ovom problematikom (BASO II i PRIME trials).

U poslednje vreme sve više se govori o akcelerisanom parcijalnom ozračivanju dojke, koje zamenjuje zračenje cele dojke, a koje podrazumeva zračenje samo dela dojke gde se nalazio primarni tumor. Sprovodi se dnevnim dozama koje su veće od standardne doze od 2Gy i u ukupnom trajanju koje je kraće od standardnog od 5 nedelja i iznosi 1-10 dana. Za sada se parcijalno ozračivanje sprovodi samo u okviru kontrolisanih studija, a primenjuje se u strogo selektovanoj grupi pacijenata sa povoljnim prognostičkim parametrima (mali unifokalni tumori, N0, pozitivni ER, pacijenti stariji od 60 godina) (Ref.8 i Ref.9).

Preporuka:

• Postoperativna RT preostalog tkiva dojke u svim slučajevima ranog invazivnog karcinoma dojke.
• Predviđeno je dodavanje boost-a na predeo ležišta tumora kod svih pacijentkinja mlađih od 50 godina i sa gradusom III tumora, kao i kod starijih od 50 godina, a koje imaju povećani rizik za pojavu lokalnog recidiva.
• Mogućnost izostavljanja postoperativne RT kod pacijenata starijih od 70 godina koje imaju dobre prognostičke parametre (mali tumor, N0, pozitivne steroidne receptore) i kod kojih se primenjuje adjuvantna terapija Tamoksifenom.

Kontraindikacije za poštednu operaciju i postoperativnu RT su prethodno zračenje dojke ili grudnog koša, sprovođenje RT u toku trudnoće, velika zona rasutih suspektnih mikrokalcifikacija na mamografiji, dok su relativne kontraindikacije aktivna bolest vezivnog tkiva koja involvira kožu (sklerodermija i lupus) i tumori veći od 5 cm (Ref.4).

Postoperativna RT nakon radikalne mastektomije ranog karcinoma dojke

Nakon radikalne mastektomije postoperativna RT podrazumeva zračenje zida grudnog koša i regionalnih limfnih čvorova kod pacijenata sa povećanim rizikom za relaps bolesti.

EBCTCG je pokazala da nakon učinjene radikalne mastektomije kod N0 pacijenata postoperativna RT smanjuje 5-godišnju stopu pojave LR sa 6% na 2%, što predstavlja 4% apsolutne redukcije. Nije pokazana statistički značajna razlika u 15-godišnjem riziku od umiranja od karcinoma dojke (Ref.6).

Sa druge strane kod N+ pacijenata apsolutna redukcija LR dodavanjem RT bila je 17% (6% vs 23%), dok je smrtnost od karcinoma dojke smanjena sa 60,1% na 54,7% ( apsolutna redukcija 5,4%) (Ref.6).

Ovi rezultati potvrđuju preporuku da kod ranog karcinoma dojke sa N0 nije potrebno sprovoditi postoperativnu RT.

Kako je glavni faktor rizika za pojavu LR zahvaćenost aksilarnih limfnih čvorova, postoperativna RT se preporučuje kod svih pacijenata koji imaju više od 4 pozitivna limfna čvora u aksili (grupa sa visokim rizikom za relaps). Sprovođenje postoperativne RT kod pacijenata sa pozitivnim 1-3 limfna čvora (grupa sa srednjim rizikom za relaps) je dosta kontroverzna i zahteva još dodatna ispitivanja. Za sada se može razmatrati sprovođenje RT u ovoj grupi pacijenata kada postoje i dodatni rizici, kao što su: pacijenti mlađi od 40 godina, tumori gradusa III, limfovaskularna invazija (Ref.10 i Ref.11). U svakom slučaju, možda ćemo dobiti jasniji odgovor nakon rezultata SUPREMO trajala, koji treba da da odgovor na pitanje da li treba zračiti pacijente sa pozitivnom 1-3 lgl u aksili.

Zid grudnog koša se kod ranog karcinoma dojke po pravilu ne zrači.

Zračenje je indikovano samo u slučajevima kada postoji invazija hirurških margina i/ili invazija pektoralnog mišića i kada je pozitivno više od 4 limfna čvora u aksili. Može se razmotriti zračenje i u slučaju tumora manjeg od 5 cm a da je gradusa III i/ili mladih premenopauznih pacijentkinja i/ili multicentričnih tumora (Ref.10, Ref.11 i Ref.12).

Zračna terapija zida grudnog koša sprovodi se sa TD 50 Gy u 25 frakcija.

Zračenje regionalnih limfatika nakon radikalne mastektomije ili poštedne operacije ranog karcinoma dojke

Aksilarna regija po pravilu se ne zrači nakon učinjene adekvatne radikalne disekcije. Zračenje se sprovodi samo u slučajevima kada je učinjena neadekvatna disekcija aksile, postoji rest u aksili nakon disekcije aksile, kada nije rađena disekcija aksile i kada je pozitivna SLNB, bez dalje disekcije aksile (Ref.10).

Supraklavikularna regija se zrači u slučajevima kada je pozitivno više od 4 limfna čvora u aksili, kada je pozitivno 1-3 limfna čvora, sa drugim nepovoljnim parametrima i kada učinjena neadekvatna disekcija aksile (Ref.10).

Lgl uz a. mamariju int.

Najveći broj studija i protokola ne preporučuje zračenje limfatika uz a. mamariu int. kod ranog karcinoma dojke, mada je zračenje ove regije najkontroverznije pitanje u postoperativnoj radioterapiji (Ref.10 i Ref.11).

Zračna terapija regionalnih limfatika sprovodi se dozom ranga 46-50 Gy ( 2 Gy po frakciji).

Subkutana mastektomija sa primarnom rekonstrukcijom

Indikacije za sprovođenje postoperativne zračne terapije zida grudnog koša sa endoprotezom i regionalnih limfatika su iste kao i nakon učinjene radikalne mastektomije (Ref.4).

Redosled postoperativne RT i adjuvantne HT

Preporučuje se da se postoperativna RT započne unutar 8 nedelja od učinjene operacije (Ref.11).

Ukoliko se kombinuje postoperativna RT sa adj. HT redosled njihovog primenjivanja je prilično kontroverzan.Režimi koji sadrže antraciklinei taksane ne treba da se daju istovremeno sa radioterapijom zbog potencijalne povećane toksičnosti.Preporučuje se da se prvo da adj. HT pa potom postoperativna RT (Ref.4, Ref.10, Ref.11 i Ref.12).

 

 

Izvori (reference):

1. “Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast”, Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) JNCI Monography;
2. “Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast–a systematic review of the randomised trials”, Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. The Breast 2009;
3. “The impact of adding radiation treatment after breast conservation surgery for ductal carcinoma in situ of the breast “, Solin LJ. JNCI Monography;
4. “Metastatic breast cancer”, version 1.2012: featured updates to the NCCN guidelines;
5. “Treatment selection for patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast using the University of Southern California/Van Nuys (USC/VNPI) prognostic index”, Silverstein MJ, Lagios MD. JNCI Monography;
6. “Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials”, Early Breast Cancer Trialists Group (EBCTCG);
7. “Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10801 women in 17 randomised trials”, Early Breast Cancer Trialists Group (EBCTCG);
8. “Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO)”, Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, Haffty BG, Hahn CA, Hardenbergh PH;
9. “Pacient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery”, Recommendations of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence;
10. “Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment”, National Institute for Health and Clinical Exellence;
11. “Scientific support of the College of Oncology: Update of the national guidelines on breast cancer”, Belgian Health Care Knowledge Centre;
12. “Evidence based radiation oncology: Breast cancer”, Poortmans P.