Tumori mozga

Tumori mozga se u većini registara, u uzrastu od 0 do 14 godina, nalaze na drugom mestu, odmah nakon leukemije. Mogu biti gradusa od I (benigni) do gradus IV (visoko maligni). Oko 40% tumorskih lezija u endokranijumu su metastatske lezije kao posledica širenja primarnih tumora. Od primarnih tumora mozga, 40% čine gliomi a 25% meningiomi.

Gliomi

• Gradus I – pilocistični astrocitom – kompletno izlecčenje;
• Gradus II – difuzni astrocitom, oligoastrocitom i ependimom – nisko gradusni, 65% pacijenata pretživi 5 godina;
• Gradus III – anaplasticčni astrocitom i oligodendrogliom; i
• Gradus IV – glioblastom – najagresivniji, niska stopa preživljavanja.

Meningiomi

Najčešće meningiomi (85% slučajeva) su gradusa I. Atipični meningiomi su gradus II (10%), dok su maligni meningiomi gradus III (2-3%).

Obzirom da su meningiomi sporo rastuće lezije, prognoze su dobre, iako lezije po neki put ne mogu biti kompletno odstranjene.

Tumori mozga – Konvencionalni imidžing u dijagnostici

Osnovni modaliteti koji se koriste u dijagnostici su CT i MR bez i sa aplikacijom kontrastnog sredstva. Zbog razlike u histološkoj građi, sve intrakranijalne tumore delimo u dve grupe:

• intraaksijalne (najcčešće glijalni tumori, tj. tumori moždanog parenhima),

• ekstraaksijalne (intrakranijalni tumori drugih tkiva, tj. najcčešće meningiomi).

Ekstraaksijalni tumori

Najčešći ekstraksijalni tumor je meningiom koji se karakteriše glatkom površinom, konveksnom ivicom koja pritiska okolno motždano tkivo i homogenom opacifikacijom na postkontrastnom skenu. Takođe i kalcifikacijama u tumorskom tkivu, kao i fokalnom hiperostozom unutrašnje površine lobanje na mestu insercije tumora, što se najbolje može proceniti CT-om. 

Jedan od najvažnijih prognostičkih parametara je odnos tumora i duralnog sinusa. Delimična ili potpuna opstrukcija sinusa su značajne zbog planiranja hirurške intervencije, što se najbolje može proceniti CT ili MR venogramom.

Ubrzan rast meningioma na ponovljenom CT ili MR pregledu, mogu ukazati na povećanu verovatnoću maligne transformacije tumora. Agresivnost tumora uključuje i invaziju okolne kosti praćene destrukcijom i invaginacijom tumora u moţdano tkivo. Učešće cerebralnih arterija u snabdevanju krvlju okolnih struktura takođe može da ukaže na malignost tumora.

Tumori koji potiču iz kranijalnih nerava, predstavljaju još jedan od ekstraaksijalnih tumora. Tumor olfaktornog nerva, poznat još kao olfaktorni neuroblastom, karakteristično izaziva destrukciju lamine fibroze i heteroehogeno se opacifikuje. Stepen malignosti ovog tumora je varijabilan, ali najmaligniji prodiru u inferiorni aspekt frontalnog režnja, izazivajući perifokalni edem.

Tumor n. opticus-a je gliom. Tumor optičke hijazme najčešće zahvata jedan ili oba nerva i može se proširiti i na orbitu. Kada je mali, neopacifikuje se kontrastom i ne daje simptome. Kasnije tokom rasta mu se može povećati gradus i dovesti do ekstremnog postokontrastnog prebojavanja. Tumori III, IV, V, VII, VIII, IX, X i XI nerva su najčešće švanomi, kružnog oblika, dobro ograničeni, postokontrastno se opacifikuju i pomeraju, ali ne infiltrišu okolne strukture. Maligno ne alterišu.

Tumor VIII nerva obično potiče iz intrakanalikularnog segmenta superiorne vestibularne regije. Kada je mali nalazi se u pontocerebralnom uglu i na MR pregledu postkontrastno se značajno opacifikuje.

Pored meningioma i švanoma, u ekstraaksijalne tumore pripadaju i tumori poput makroadenoma pituitarne žlezde.

Intraaksijalni tumori – Gliomi

MR je standard kojim se lako dijagnostikuju tumorske lezije. CT ima mali značaj, ali služi kao početna dijagnostička metoda kod pojave neuroloških ispada. Simptomi se javljaju kada usled rasta tumora nastaje “mass” efekat. Tumorsko tkivo pokazuje visok intenzitet signala na FLER-u i T2W sekvenci, kao i slab intezitet na T1W.

Pregledom se teži proceniti agresivnost tumora. Postkontrastna opacifikacija je veća kod tumora višeg gradusa (GBM) jer preuzima više FDG iz krvi od okolnog tkiva. Tumori nižeg gradusa mogu maligno alterisati i tada pokazuju pojačanje inteziteta signala na FLER-u uz “mass” efekat. Ne oštećuju hematoencefalnu barijeru i volumen krvi ne raste na perfuzionim sekvencama. Gliomatoza mozga je visoko inflitrativna lezija i preko corpus calosum-a prelazi na drugu hemisferu, što se registruje na FLER-u.

Intraaksijalni tumori neglijalnog porekla

Najčešći su primitivni, neuroektodermalni tumori (PNET) koji su uglavnom javljaju kod dece. Kada se jave u mozgu, zovu se primarni cerebralni neuroblastomi a u cerebelumu i moždanom stablu meduloblastomi.

Sličnih su karakteristika kao gliomi, ali oštećuju hematoencefalnu barijer, postkontrastno su heteroehogeni zbog cističnih promena ili nekroze tkiva, kao i zbog kalcifikata koji prožimaju tkivo.

Hemangioblastom je benigni tumor sporog rasta. Kada je mali vizualizuje se kao mali nodus sa intenzivnom postkontrastnom opacifikacijom. Kako raste, dovodi do pojave okolnog edema tkiva. Edem dovodi do izlaska kontrasta u tkivni intesticijum. Sva količina kontrasta se nekada ne može resorbovati i nastaje cista sa nodusom u sredini (indentično pilocitičnom astrocitomu).

Limfomi CNS

Limfomi CNS-a predstavljaju još jednu grupu tumora neglijalnog porekla, koji se mogu pomešati sa gliomima. CT i MR ne mogu uvek dovesti do dijagnoze, pa se mora uraditi biopsija.

Metastaze

Metastaze su najčešće tumori moždanog tkiva. Nalaze se na granici sive i bele mase, kružnog su oblika, dobro ograničene promene, često multiple, opacifikuju se homogeno, mada u slučaju brzog rasta može doći do nekroze i prstenastog kontrastnog prebojavanja. Kod nekih može doći i do krvarenja (metastaze melanoma), i u tom slučaju T1 signal je pojačanog inteziteta. Ako su pak zahvaćene leptomeninge, to govori u prilog lošoj prognozi, što se dokazuje u FLER sekvenci.

Intraventrikularni tumori

Primarni intraventrikularni tumori su retki tumori, klinički praćeni glavoboljom, smetnjama u vidu, ili neurološkim simptomima sličnim bilo kojoj drugoj neoplastičnoj leziji centralnog nervnog sistema. Imidžing metode jasno prikazuju intraventrikularnu lokalizaciju ovih tumora. Usled delimične ili potpune opstrukcije likvornog sistema, ovi tumori su često povezani sa hidrocefalusom. Potrebno je diferencijalno dijagnostički proceniti da li se radi o pravoj neoplaziji koja je cističnog karaktera ili o cisti, koja može biti koloidna ili inflamatornog porekla (cistiserkoza). U prave intraventrikularne tumore spadaju meningiomi, papilomi horoidnog pleksusa, subependimom.

Dijagnostičke metode kod pacijenata sa tumorom mozga nakon terapije

Cilj operacije je ukloniti vidljivi deo tumora i tako umanjiti njegovu masu i pritisak na moždani parenhim. Metoda izbora je MR u toku ovih proceduri i za rano postoperativno praćenje. Nakon 24 časa od operacije, na pre- i postkontrasnom skenu treba odrediti postojanje rezidualnog tumora, s obzirom da on predstavlja osnovni pregled sa kojim će se dalje upoređivati. Potrebno je diferencirati rest tumora od granulacionog tkiva u hirurškoj šupljini koja može da se javi i nekoliko dana posle zahvata. Takođe se moraju dokazati bilo koja komplikacija (krvarenje ili infarkt).

Pseuodprogresija je termin usvojen da opiše komplikacije u vidu krvarenja i edema koje dovode do opacifikacije i pogrešnog utiska da tumor raste. Pseudoprogresija se takođe javlja i posle zračne terapije usled radijacione nekroze.

Napredne MR tehnike u dijagnostici tumora mozga

Perfuzija

Perfuzija predstavlja indikator angiogeneze u tumoru koji nastaje zbog povećane potrebe tumora za stvaranjem novih krvnih sudova. Stepen proliferacije je jedan od histoloških kriterijuma malignosti tumora. Perfuzija kao metoda može da:

• Proceni gradus tumora – relativni cerebralni volumen krvi (rCBV) je veći kod visoko gradusnih glioma u odnosu na niskogradusne;

• Odredi diferencijalnu dijagnozu – limfomi i metastaze imaju niži rCVB od visokogradusnih glioma; i 

• Proceni postterapijski odgovor – tumor ima veći rCVB od pseudoprogresije (postradijaciona nekroza).

MR Spektroskopija moždanog parenhima

Spektroskopija je metoda koja neinvazivnim putem pruža informaciju o biohemijskom profilu moždanog tkiva i njegovim promenama u zavisnosti od postojeće patologije. Omogućava kvalitativnu i kvantitativnu analizu određenog broja intracerebralnih metabolita. Tehnički je izvodljiva u poslednjih 25 godina, dok je u samoj kliničkoj primeni poslednjih 15 godina. Osnovni principi MR spektroskopije ogledaju se u fenomenima hemijskog pomaka, što predstavlja diskretnu razliku u rezonantnim frekvencijama protona koji se u različitim metabolitima nalaze u različitim hemijskim okruženjima.

MR spektar predstavlja distribuciju pikova duž x-ose, a položaj pika zavisi od rezonantne frekvence odgovarajućeg metabolita izražene brojnom vrednošću u odnosu na frekvencu referentnog jedinjenja za datu veličinu magnetnog polja. Površina ispod pika određena je koncentracijom protona koji su proizveli dati signal. Glavni metabiliti su: holin, N-acetil aspartat (NAA), kreatin i laktati.

NAA predstavlja neuronski marker; holin predstavlja indikator sinteze (degradacije) ćelijske membrane; kreatin je referentni pik za određivanje metaboličkih indeksa; myo-inositol je glijalni marker; laktati predstavljaju produkt anaerobnog metabolizma; lipidi su indikator nekroze.

MR spektroskopija služi da odredi diferencijalnu dijagnozu, da li se radi o neoplazmi ili ne- tumorskim promenama, u diferenciranju primarnog od sekundarnog tumora, za gradiranje tumora, za determinisanje zone najveće mitotske aktivnosti tumora (radi biopsije ili resekcije) i za postterapijsko praćenje, što je nabrojano u tekstu ispod:

• Razlikovanje tumorske od ne tumorske lezije – u tumoru je povišen holin u odnosu na ne- tumorske lezije. Ukoliko je odnos holina i NAA veći od 2,2 – možemo razlikovati nisko od visoko gradusnih tumora.

• Razlikovanje nekroze u tumoru od abscesa – absces ima nizak holin, povećan NAA i kreatin, sadrži alanin, acetate, dok tumor ima povećan holin.

• Gradus tumora – veći odnos holina i NAA, kao i holina i kreatinina, govori u prilog visoko gradusnog tumora. Povećanja akumulacija lipida i laktata, a smanjen holin govori u prilog nekroze u tumoru visokog gradusa.

• Stopa preživljavanja – ukoliko je odnos holina i NAA veći, kao i odnos holina i kreatinina, onda je manja stopa preživljavanja.

• Razlikovanje recidiva tumora od radijacione nekroze – povećan holin u odnosu na holin u normalnom tkivu, govori u prilog recidiva; dok smanjen holin govori u prilog radijacione nekroze.

• Vođenje biopsije – region sa povećanim holinom i odnosom holina i NAA predstavlja deo tumorskog tkiva koje je potrebno uzorkovati.

• Planiranje radioterapije – MR spektroskopija zbog svoje sposobnosti da može pružiti precizniju lokaciju aktivnog dela tumora, može biti uvrštena u planiranje radioterapije.

Difuzija

Difuzioni imidžing se bazira na restrikciji kretanja molekula vode u tkivu. Kod malignih tkiva nastaje zbog solidne – celularne građe tumora. Karakteriše ga pojačan signal u DWI. Može biti pomoćno sredstvo u diferncijaciji benignih i malignih tkiva. Kvalitativno izračuvanje se vrši preko ADC vrednosti. ADC vrednosti su obrnuto proporcionalne veličini ekstracelularnog prostora, ćelijskoj gustini i odnosu veličine citoplazme i jedra ćelije. Radi se u T2W sekvenci.

PET-CT

PET-CT ima ulogu u diferencijaciji moždanih tumora. Visoko gradusni tumori zadržavaju više FDG, dok u nisko gradusnim tumorima, pojava zona sa više nakupljanja FDG ukazuje na anaplastičnu transformaciju tumorskog tkiva. Takođe, PET-CT služi za vođenje biopsije, planiranje radioterapije i ima ulogu tokom kontrolnih pregleda (reakcija tumora na terapiju). Ima ulogu i u diferencijaciji recidiva tumora u odnosu na radijacionu nekrozu metastaze, zato što metastaze imaju povećanu absorpciju aminokiselina.